Dermatitis en caninos: 2013

DERMATITIS EN CANINOS

Antecedentes:

La dermatitis en caninos, es una de las enfermedades inflamatorias de la piel más encontradas en el reporte diario de casos clínicos, ocupando el 50% de casos en su mayoría. La etiología de la dermatitis involucra varias factores (intrínsecos y extrínsecos), entre los factores intrínsecos tenemos la predisposición genética que desarrollan ciertas razas (Beagle, bóxer, schnauzer, Golden retriever) y extrínsecos como es el caso de la dermatitis por Malassezia, dermatitis por deficiencias alimentarias (avitaminosis), por ectoparásitos (pulgas, garrapatas, ácaros), y la dermatitis atópica, la que ha demostrado ser la de mayor prevalencia en el perro (10% - 15%) (Luis Ferrer de Hillier & Griffin, 2001). La elevada prevalencia en las clínicas de animales menores hace del problema una presentación cotidiana cuyo diagnóstico y tratamiento son complejos.

La dermatitis atópica canina es una enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel con predisposición genética, con características clínicas determinadas. La mayoría de las veces está asociada a la producción de IgE frente a alérgenos medioambientales. La prevalencia de esta enfermedad ronda al 10% y su incidencia va aumentando con gran intensidad.

Los animales con DA están más propensos a presentar pioderma secundario por Malassezia. Los perros con DA presentan mayor título de IgE para Malassezia que perros sin DA. (Carmen Lorente Méndez et al 2013).

La dermatitis por Malassezia en perros en generalmente una complicación a procesos alérgicos, seborreicos, presencia de pliegues, etc. Aunque también se han descrito otras presentaciones, como la hipersensibilidad contra esta levadura. La demostración de la presencia de Malassezia pachydermatis se hace de manera sencilla mediante citología. El tratamiento de esta dermatitis puede ser tópico u oral.

Enfermedad cutánea inflamatoria y pruriginosa

Hay otros procesos que entran en esta condición: enfermedades parasitarias pruriginosas (sarna sarcóptica, cheileteliosis y sarna notoédrica, entre las más frecuentes) y otras alergias (dermatitis alérgica a la picadura de la pulga, reacción adversa a los alimentos). El diagnóstico de la dermatitis atópica es exclusivamente clínico, por lo que se diagnosticará en aquel individuo que presente un proceso pruriginoso primario no asociado a parásitos, pulgas o alimentos.

Un animal atópico puede también tener otras alergias concurrentes como a las pulgas o a los alimentos. También se ha definido la dermatitis atópica desencadenada por los alimentos. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la dermatitis atópica pueden verse complicados por estas condiciones.

La inflamación y el prurito predisponen a la colonización, multiplicación e infección de la piel por microorganismos (bacterias, Malassezia) que empeoran el cuadro clínico al producir una mayor inflamación y prurito. (Juan Rejas López, et al 2008)

Asociada a la presencia de IgE frente a alérgenos ambientales

Esto nos indica que es una disregulación del sistema inmunitario del animal que provoca hipersensibilidad frente a sustancias dispersas en el medio ambiente.

Actualmente se reconoce otra condición denominada atopic-like dermatitis (dermatitis similar a la atopia), con las mismas características que la DA, pero sin evidencia demostrable de una respuesta IgE a alérgenos ambientales.

Esto remarca la importancia del diagnóstico clínico de la enfermedad. El diagnóstico no puede basarse en un resultado positivo o negativo a las pruebas de alergia, ya que se ha demostrado la existencia de animales con elevación de IgE frente a determinados alérgenos sin por ello ser atópicos y la existencia de animales con atopic-like dermatitis en los que no se pueden detectar una elevación de IgE alérgeno-específicas. Por otro lado, a lo largo del año el animal atópico puede tener épocas de anergia por una carga elevada de alérgenos en las que pueden no detectarse elevación de IgE. Con ello insistimos en la importancia de las pruebas de alergia como herramienta para poder determinar las sustancias a incluir en una inmunoterapia como forma de tratamiento, pero nunca como prueba diagnóstica de la dermatitis atópica.

El sistema inmunitario de los animales atópicos hiperreacciona frente a sustancias que no causan daño a la mayoría de la población y que están dispersas en el medio ambiente. Una forma de controlar una enfermedad alérgica es evitar el contacto con la sustancia que la produce (evicción).

Discusión: Tratamientos en los distintos tipos de Dermatitis en Caninos:

Dermatitis alérgica a pulgas:

Esta reacción se debe a la sensibilización del animal al ser picado por la pulga; donde se manifiesta una reacción alérgica frente a la saliva de la pulga, lo que conlleva al purito y el eritema presentado de forma generalizada. (Navarro L et al 2002) Esta hipersensibilidad puede presentarse de forma inmediata después de la inyección del material antigénico de la glándula salival o también puede ser de forma retardada por una hipersensibilidad basófilo.

Signos clínicos:

La erupción primaria es una papula eritematosa, la cual desarrolla costra; la distribución involucra la región lumbosacra y la parte interna y caudal de los muslos. Las lesiones secundarias resultan del autotramatismo.

Diagnóstico:

Este diagnóstico se basa en la historia, el examen físico, la verificación de las pulgas y desórdenes de hipersensibilidad concurrentes. También se puede demostrar la presencia de excrementos de pulgas por medio de un cepillado. La ausencia de excremento o pulgas no excluye la posibilidad de que el animal presente DAP, ya que los 2/3 de animales afectados no mostraron ninguna evidencia de pulgas. (Luis Carlo et al 2006; Miguel Servet et al 2002).

Tratamiento:

El tratamiento se basa en el control de las pulgas en una forma ambiental; esto por medio de la aplicación de antiparasitarios. En el cual se siguen cuatro puntos:

Eliminación de las pulgas de todos los animales en la casa usando productos adulticidas combinados con larvicidas.
Eliminar las pulgas del ambiente domiciliario, se debe hacer un aspirado de la casa y limpiar el entorno del animal, ya sea con poliborato de sodio o pyriproxifen.
Elimiar pulgas del ambiente externo, usar insecticidas en áreas sombreadas, espacios poblados, o rincones y bordes de jardines.
Prevenir la futura exposición a pulgas y a animales infectados con pulgas.

Tratamiento:

Terapia tópica:

Coadyuvante en el tratamiento del pioderma superficial y profundo.
Mantener el producto en contacto con la piel por 10 minutos
Rasurar al animal para una mejor penetración del producto
Usar peróxido de benzoilo, lactato de etilo o clorhexidina

Terapia sistémica:

Elección del antibiótico, previamente se debe hacer un cultivo y antibiograma, con respecto a piodermas profundas.
Dosificación y frecuencia de administración
Duración de tratamiento, donde en piodermas superficiales seria de dos a tres semanas y en piodermas profundas para cuatro u ocho semanas.
Seguimiento del tratamiento, evaluar a los pacientes después de dos semanas de iniciado el tratamiento.

Dermatitis atópica:

Los tratamientos que podemos emplear para el control de la enfermedad se resumen en tres grandes grupos: tratamiento tópico, inmunoterapia y tratamiento médico antipruriginoso.

Puntos clave para el tratamiento:

Todos los perros atópicos deben recibir un estricto control de pulgas. Los animales atópicos están predispuestos a desarrollar DAPP, por lo que se debe evitar al 100% el contacto del animal con pulgas.
Es necesaria la colaboración estrecha con el propietario, que debe entender la enfermedad y participar en las decisiones terapéuticas, al ser el último implicado en su aplicación.
Todos los animales atópicos deben recibir cuidados cutáneos que ayuden a la integridad de la epidermis y sus anejos.
Las infecciones bacterianas o por Malassezia de la piel tienen un componente pruriginoso e inflamatorio muy importante, por lo que e imprescindible la eliminación de las infecciones cutáneas secundarias que puede padecer el animal.
El objetivo del tratamiento es disminuir la sensación de prurito y evitar la manifestación clínica de la enfermedad, ya que la condición atópica no se puede curar.

Tratamiento tópico:

El tratamiento tópico más interesante es la champuterapia, que consiste en la aplicación de geles, lociones o cremas pero muchas veces se ve dificultada por el manto del animal. Actualmente se han desarrollado preparados en forma de spot-on que ayudan a la restauración de la barrera epidérmica de la piel al incorporar componentes del film lipídico superficial, como ácidos grasos esenciales y ceramidas. La terapia tópica en forma de champuterapia tiene unos objetivos amplios:

Disminución de la carga alergénica: la penetración percutánea de los alérgenos tiene un papel muy importante en la enfermedad, y el baño ayuda a eliminar los posibles alérgenos depositados sobre la piel y el pelo.

Reestructuración cutánea: en la dermatitis atópica, la alteración de la barrera cutánea es un hecho bien documentado y el empleo de champús con propiedades reestructurantes y calmantes es una terapia muy aconsejable tanto en el tratamiento de crisis agudas como en el mantenimiento de la enfermedad.

Efecto antipruriginoso: el baño tiene un efecto físico antipruriginoso y calmante. Es importante que el último aclarado sea con agua fría y evitar el uso del secador tras el baño, al menos con aire caliente. La hidroterapia tiene un efecto antipruriginoso y antiinflamatorio añadido.

Hidratación: el baño ayuda a la hidratación de la piel, al mismo tiempo que la reestructuración cutánea evita pérdidas mayores de agua al restablecer la barrera cutánea.

El empleo de tópicos con glucocorticoides o tacrolimus es un tratamiento antiinflamatorio y antipruriginoso muy eficaz, aunque se ve limitado al control de áreas corporales más reducidas. El empleo de glucocorticoides tópicos debe ser supervisado estrechamente por el veterinario, ya que la absorción percutánea de los corticoides puede llegar a producir hiperadrenocorticismo iatrogénico.

Inmunoterapia: tipos

Inmunoterapia alérgeno-específica (ASIT)

Conocida popularmente como vacuna de la alergia. Este tratamiento consiste en la inoculación progresiva de pequeñas diluciones de alérgenos a los que es hipersensible el animal para conseguir una tolerancia a los mismos.

Inmunoterapia no alérgeno-específica basada en el empleo de interferones para modular la respuesta inmunitaria

Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica canina y puede ser útil en los casos de atopic-like dermatitis, en los que no es posible determinar las sustancias a las que es alérgico el animal.

La inmunoterapia es un tratamiento prácticamente carente de efectos secundarios y recomendables en todos los casos diagnosticados de dermatitis atópica, aunque no siempre su efecto beneficioso sea evidenciable clínicamente. En caso de ser efectivo, es el único tratamiento que podría “curar” esta enfermedad, ya que va encaminado a tratar su causa.

Tratamiento médico antipruriginoso

Es el tratamiento sintomático, encaminado a controlar los signos clínicos de la enfermedad. No cura la enfermedad, pero sí permite vivir con ella. Debemos diferenciar dos tipos de tratamientos: el de episodios agudos y el tratamiento crónico o de mantenimiento.

Glucocorticoides

Es el tratamiento antipruriginoso más eficaz, rápido y económico del que disponemos, pero no está libre de efectos secundarios que pueden llegar a resultar graves si no se utiliza con cuidado.

Es de elección para el control de episodios agudos debido a su rapidez de acción. Siempre se debe utilizar en periodos cortos de tratamiento por vía oral. Cuatro o cinco días de prednisona o prednisolona a dosis entre 0,5 y 1 mg/kg al día en una toma o dividido en dos, suele ser suficiente para controlar episodios agudos. La dexametasona es 10 veces más potente que la prednisona, por lo que su dosis variará entre los 0,05 y 0,1 mg/kg al día

No emplear nunca glucocorticoides depot, ya que es muy difícil controlar su metabolismo en cada individuo, incrementan el riesgo de efectos secundarios y no permiten una correcta dosificación.

Si se opta por los glucocorticoides para el tratamiento de mantenimiento se debe llegar a dosis de prednisona o prednisolona de 0,25 mg/kg cada 48 h (dexametasona: 0,025 mg cada 48 h)

Ciclosporina

La ciclosporina presenta una eficacia antiinflamatoria y antipruriginosa equiparable a la de los glucocorticoides con escasos efectos secundarios. Tarda un mínimo de unos diez días en iniciar su efecto terapéutico. La dosis efectiva mínima es de 5 mg/kg al día. Al mes de iniciar el tratamiento es recomendable reevaluar al animal: si el proceso está controlado se alarga la pauta de administración a días alterno pero, si el proceso no está perfectamente controlado, es preferible mantener la administración a diario. La ciclosporina es un tratamiento recomendable en los tratamientos de mantenimiento, pero no se puede emplear como fármaco de rescate en crisis agudas. Si el animal está en tratamiento con ciclosporina y sufre una crisis debe combinarse con glucocorticoides para el control de dicha crisis.

Antihistamínicos

No hay evidencia de que el uso de antihistamínicos sea eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica canina, al menos como monoterapia. No tiene eficacia en el tratamiento de episodios agudos, aunque para el tratamiento de mantenimiento puede ejercer un efecto sinérgico con los glucocorticoides. Los antihistamínicos más eficaces son la hidroxicina (2 mg/kg cada 12 h) y la cetirizina (0,5-1 mg/kg al día).

Dermatitis por Malassezia:

El tratamiento se basa en el uso de tópicos antifúngicos o antisépticos, complementado con antifúngicos orales en los casos más extensos. Los tópicos como la clorhexidina a concentraciones entre 2 y 3% ha demostrado eficacia con la ventaja de actuar también contra estafilococos, y los imidazoles (miconazol, clotrimazol, enilconazol). Cuando el proceso es extenso, puede comenzarse con baños (2 veces por semana). En el caso de dermatitis por Malassazia como complicación de seborreas grasas es recomendable el uso de desengrasantes tópicos (peróxido de benzoilo, sulfuro de selenio).

Via oral se puede administrar Ketoconazol (5-10 mg/kg cada 24 horas) durante 10 – 15 días. Itraconazol (5mg/kg) dos veces por semana. Fluconazol (2.5-5 mg/kg cada 24h.).

Conclusiones

No existe una terapia única y eficaz de manera general para el tratamiento de la dermatitis atópica. El tratamiento de esta enfermedad requiere un estudio profundo de cada caso y una planificación terapéutica adaptada tanto al caso clínico como a las posibilidades, colaboración y expectativas del propietario.

La terapia de mantenimiento eficaz puede demorarse un año desde el diagnóstico de la enfermedad.

Una estrecha colaboración entre propietario y veterinario es fundamental para el éxito del tratamiento

Ante una dermatitis a la picadura de pulga hay que tener en cuenta el ambiente en el que se desenvuelve el animal, su hábitat y la relación que tiene este con otros animales perecientes de la misma alergia. Puesto que hay mayor predisposición de perros que conviven con otros animales de presentar una hipersensibilidad a la picadura de la pulga. Por ello en el tratamiento a seguir ante un diagnostico positivo a la DAPP, todos los animales que conviven con el can deben recibir tratamiento riguroso.

Al seguir un tratamiento para la foliculitis bacteriana se debe tener un reconocimiento y clasificación del patógeno cultivado, después se debe hacer una elección de antibiótico sistémico eficaz apoyado por una terapia tópica. Es importante medir la frecuencia y duración del tratamiento.

Glosario de términos nuevos:

Dermatitis.- enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel.
Atopía.- predisposición genética al desarrollo de alergia por mediación de IgE frente a alérgenos medioambientales.
IgE.- isotipo de inmunoglobulina presente únicamente en mamíferos, implicada en reacciones de hipersensibilidad tipo I (alergia) y la respuesta inmune efectiva contra diversos agentes patógenos.
DAPP: Dermatitis alérgica a la picadura de la pulga.
Hipersensibilidad: El organismo forma una reacción por contacto contra sustancias.
Pápula pruriginosa: Erupción inflamatoria aguda en la piel.
Evicción: la evicción es un tratamiento posible en la dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas y en la reacción adversa a los alimentos, pero evitar el contacto con ácaros del polvo o con pólenes que viajan en el aire es imposible.
Foliculitis : es la inflamación primaria de uno o más folículos pilosos y se puede localizar en cualquier parte de la piel. Puede haber muchas causas como ausencia del tapón folicular, PH cutáneo más elevado o escases de lípidos intercelulares.

Bibliografía:

Dermatitis canina por Malassezia REDVET. Revista electrónica de Veterinaria 1695-7504 2008 Volumen IX Número 5
Navarro, L. (2002) La dermatitis alérgica a la picadura de pulga estudio de factores epidemiológicos en el Área urbana de Zaragosa. Rev. AVEPA, 22 (4): 311-317. Servicio de Dermatología del Dpto. de patología animal.
Lorenzana, L. (2006) Puliculosis y dermatitis alérgicas a pulgas. No 8 Mayo, México. División de Animales de Compañía.
Lorente, C. (2013) Recomendaciones para el tratamiento de la dermatitis atópica canina, Centro de Dermatología Veterinaria ADREVET.
Yotti, C. Novedades en el diagnóstico y tratamiento de la pioderma canina, Madrid. C V pequeños animales.